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病診連携漢方講演会

5/17 (木)には豊橋ハートセンター病診連携漢方講演会が開催され、「循環器領域で役立つ漢方治療」という演題名で東邦大学医療センター大森病院の戸田幹人先生にご講演いただきました。
循環器診療ではエビデンスに基づいて治療戦略を立てることが多いため(いわゆる欧米型の治療です)、漢方とは縁遠い領域のように思われていますが、今回の講演会はその循環器領域の漢方治療に焦点を当てている点が非常におもしろいと感じました。さらに、その講演会を主催したのがインターベンション治療で全国有数の医療機関であり、漢方治療とは対局に位置する医療機関であると思われがちな豊橋ハートセンターであるという点もまた興味深いところです。
神戸大学の岩田健太郎先生や神戸海星病院の北村順先生は、循環器診療における漢方の役割を「通常の治療では埋められない隙間を埋め、患者さんの満足度を上げること」と述べていますが、今回の戸田先生のご講演も、患者さんの諸症状を軽減するためにはどの漢方薬を用いたら良いかという実践に即した内容でした。戸田先生は、自ら漢方薬の服用により体調が著しく改善した体験から話を始められ、その後で様々な病態に効果的な漢方薬を数多く教えていただきました。もちろん漢方薬を効果的に効かせるためには「証」を正しく判断することや「気血水」の概念をきちんと取り入れることが重要だと思いますが、戸田先生は漢方診療に詳しくない我々でも理解しやすいように、極力難しい理論は抜きにして解説していただきました。例えば、同じ低血圧という病態でも、冷え性でめまいや心悸亢進がある場合は苓桂朮甘湯 (りょうけいじゅつかんとう) が良く、体力が低下している場合は補剤である補中益気湯 (ほちゅうえっきとう) が良い、といった具合です。戸田先生が推奨された処方の中で個人的に私が試してみたいと思ったのは、心筋梗塞後の諸症状に対する柴胡加竜骨牡蛎湯 (さいこかりゅうこつぼれいとう) 、下肢の冷えに対する当帰四逆加呉茱萸生姜湯 (とうきしぎゃくかごしゅゆしょうきょうとう) 、慢性下肢虚血に対する黄耆建中湯 (おうぎけんちゅうとう) といったところでしょうか。既存の治療だけでは十分に抑えられない症状に対し、漢方薬を使用することで少しでも改善されるのであれば是非積極的に使用してみたいと感じた1時間でした。戸田先生、そして今回の講演会を企画して下さった豊橋ハートセンターの松原徹夫先生、大変ありがとうございました。

2018学会シーズン

例年3, 4月は学会シーズンです。今年も3/23(金)〜25(日)には大阪で日本循環器学会学術集会が、4/13(金)〜15(日)には京都で日本内科学会総会・講演会が開催されました。あいにく日程の都合で循環器学会は土曜日午後しか参加できず、会長 (大阪大学心臓血管外科学 澤芳樹教授) 講演の一部とCoffee Break Seminarしか聴講することが出来ませんでした。とはいえ「Onco-Cardiology」というがん治療に関連する心血管疾患についてのセミナーは大変興味深く、今後人口の高齢化に伴いがん患者数は増加することが想定され、抗がん剤治療を行う患者数も増加する可能性が高いことを考えると、我々かかりつけ医もその存在を頭に入れておく必要があると感じました。
内科学会へは日曜日一日出席出来たので、もう少しゆっくり参加することが出来ました。私は、内科学会に参加する際はなるべく専門外(循環器内科以外)の講演を数多く聴いて、様々な知識を手に入れようと心がけています。特に内科学会の招待講演や教育講演は、その分野におけるトップランナーの先生方が20分〜40分という短い時間内に要点をまとめて下さるので大変助かります。もちろん自分の知識が追いついていない分野も多いので全てを把握することは難しいのですが、それでも最新の話題について聴講していると、常に知識をブラッシュアップしていく必要性があることを強く感じます。今年は招待講演5と教育講演14〜20を聴講しましたが、筋萎縮側索硬化症 (ALS) の遺伝子解析結果による疾患概念の変化、多発性筋炎・皮膚筋炎 (PM/DM) に関連する新たな自己抗体 (杭ARS抗体や杭MDA5抗体) と間質性肺炎との関連、肝癌治療における新規分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬の有用性、急性腎障害の早期診断法としての尿中L-FABPやNGALの有用性や新たな治療法としてのアンジオテンシンIIや迷走神経刺激の可能性、など大変興味深く拝聴しました。来年は是非循環器学会、内科学会ともに泊まりがけで参加出来るように調整したいと思います。

3/14東三学術講演会

3/14 (水) には東三学術講演会が開催されました。今回の講演会では慢性腎臓病 (CKD) をテーマとして、ミニレクチャーと特別講演の2演題が企画されていました。まずミニレクチャーでは、成田記念病院副院長の大林孝彰先生から「糖尿病性腎症の動向」という演題名でご講演をいただきました。大林先生には、これまでの「糖尿病性腎症」から「糖尿病性腎臓病 (DKD)」という新しい概念について解説していただきました。「糖尿病性腎症」は微量アルブミン尿、顕性蛋白尿を経てネフローゼとなり、腎機能が悪化して末期腎不全に至る、という経過をとることが知られていますが、最近では尿蛋白が明らかでなくクレアチニンのみが上昇していくケースも少なくありません。これは高齢化や高血圧の合併などによる腎硬化症の側面が強いためと考えられており、「糖尿病性腎症」ではなく、もっと広く腎障害を捉えて「糖尿病性腎臓病」と呼んだらどうかということのようです。確かにこの方が実際の臨床現場に即しているような気もしますので、今後議論が活発に行われ、この新しい概念が広まっていくことが期待されます。
続く特別講演では「CKDの早期診断と治療戦略」という演題名で、名古屋大学医学系研究科 病態内科学講座腎臓内科学教授の丸山彰一先生からご講演をいただきました。丸山先生が来豊されるのは3回目ですが、いつも臨床に直結するデータやガイドラインについてわかりやすく解説していただけるので大変助かります。今回のご講演の中では、特に専門医への紹介基準と降圧療法についての内容が興味深く、新たな知識を得ることができました。
CKDの重症度分類では蛋白尿の程度によりA1〜A3ステージに、また腎機能 (eGFR) によりG1〜G5ステージに分けられています。丸山先生は、CKDのA1, A2, A3ステージの間には予後に明確な差がある一方で、G1-2とG3aの間には予後に差はなく、G3bから有意に悪化することを示されました。そのため、今年改訂される新たなCKDガイドラインでは紹介基準を簡素化し、GFR区分ではG3bステージ (GFR 45ml/分/1.73m2未満) での専門医紹介となるようです。この値はクレアチニンに換算すると60歳男性で1.3、60歳女性で1.0に相当するそうです。ただ丸山先生は、仮にこの値での紹介が難しい場合でもG4ステージ (GFR 30ml/分/1.73m2未満) では必ず紹介して欲しいと仰っていました。ちなみにこの場合だとクレアチニン換算で60歳男性 2.0、60歳女性 1.5に相当するそうです。
降圧療法については、昨年改訂されたACC/AHAの高血圧ガイドラインにも触れながら至適血圧レベルについて解説され、現状では130/80mmHg未満という厳格な降圧目標がよいのではないかと説明されました。また先程の大林先生のお話にも触れられながら、糖尿病性腎症 (糸球体障害) と非糖尿病性CKD (腎硬化症) に分けて解説されました。糸球体障害が主体の場合、糸球体内圧の増大による過剰濾過説 (hyperfiltration theory) に基づき、輸出細動脈を拡張し糸球体内圧を下げるRA系抑制薬が推奨されています。しかし腎硬化症が主体の場合は、動脈硬化が原因で輸入細動脈が狭窄している可能性があります。この場合は糸球体が虚血に陥っているため、RA系抑制薬よりもCa拮抗薬がよい可能性があるとのことです。実際の臨床で考えると、糖尿病があっても蛋白尿が全く認められない場合やRA系抑制薬を使用してクレアチニンが大きく上昇する場合は、RA系抑制薬ではなくCa拮抗薬による降圧を考えた方がよいのかもしれません。
丸山先生は大学時代の同級生でよく下宿を行き来していたこともあり、懇親会でも大変楽しい時間を過ごさせていただきました。丸山先生、大変お忙しい中時間を割いていただきありがとうございました。またの来豊をお待ちしています。

Type 1 Round Table Meeting

12/8 (金) には「Type 1 Round Table Meeting」という少人数の会が開催され、「1型糖尿病医が伝えたい3つの事」という演題名で刈谷豊田総合病院内分泌・代謝内科の服部麗先生からご講演を賜りました。今回は1型糖尿病に関する会であったため、必ずしも一般の内科医向けの講演ではありませんでしたが、それでも今年一番ではないかと言える程、印象に強く残るご講演内容でした。その大きな理由の一つとして、服部先生ご自身が1型糖尿病患者であること、即ち患者側の目線と医療者の目線の両者を兼ね備えていること、が挙げられるのではないでしょうか。
先生は大学在学中に1型糖尿病を発症されており、まずご自身の経験を振り返りつつ、患者としての葛藤の日々を包み隠さずに教えていただきました。本来できるはずだったことが出来なくなるかもしれないと言う不安や失望から、一時期やけになっていた時期があったこと、特に研修医時代にはほとんど自己血糖やHbA1cを測定していなかったという事実には正直言って驚かされました。これほど医療知識を持った人でさえ自暴自棄になるのであれば、一般の方々が1型糖尿病になった場合にはどれほど不安でどれほど孤独であろうか、を考えさせるには十分なエピソードであったと思います。また、1型糖尿病患者さんの「過剰に心配されたりするのもいやだし、いちいち説明するのが面倒だから周囲の人に病気を告知しない」という心情も理解することができました。
そんな先生が患者会に参加した際に「アルマジロを救え」との講演を聞いて、まるで自分へのメッセージではないかと気付くところは本講演のハイライトであり、患者会を通じて「ひとりじゃないんだ」と感じることの重要性を改めて認識しました。そして先生からの3つのメッセージ、
・「患者」とは「病人」ではなく「仲間」である
・「インスリン」とは「治療」ではなく「生活」である
・「1型糖尿病」とは「病気」ではなく「人生」である
という言葉には深い感動を覚えました。先生は「インスリンを臨機応変に使いこなす能力」を「1型力」と名付け、この「1型力」を磨くことが患者にも医療者にも必要であり、それによって全ての1型糖尿病患者さんが幸せに暮らせるようにしたい、そんな先生の熱意を感じました。
本講演の中にはもちろん具体的な1型糖尿病の治療に関するお話もありましたが、何より先生から頂いたメッセージが強く心に残ったご講演でした。服部先生、本当にありがとうございました。次回は是非より多くの聴衆の前でご講演頂けることを願っています。

豊橋内科医会

10月は大阪や東京への出張に加え自分自身の講演の準備も必要だったため、“ドクターズトピックス”への掲載をお休みしてしまいました。今月は何とかアップしようと思いパソコンに向かっています。
11/9 (木) の豊橋内科医会は「EBMとNBMを考慮した糖尿病治療戦略 〜患者満足度を意識した医師・薬剤師の連携〜 」という演題名で、医療法人白石内科医院 院長/大阪大学内分泌・代謝内科学 特任講師の白石俊彦先生からご講演を賜りました。EBM (Evidence-based Medicine) という言葉はよく耳にしますが、NBM (Narrative-based Medicine) はあまり聞き慣れない言葉かもしれません。「Narrative」は「物語」と訳され、「NBM」は直訳すれば「物語に基づいた医療」ということになるでしょうか。患者さんが対話を通じて語る、病気になった理由や経緯、病気についていまどのように考えているかなどの「物語」から,病気の背景や人間関係を理解し、患者の抱えている問題に対して全人的 (身体的、心理的、社会的) にアプローチしていこうとする臨床手法がNBMであり、最近ではEBM一辺倒ではなく、EBMとNBMのバランスがとれた診療を行うことが求められつつあります。白石先生は、糖尿病の治療ではまず「傾聴」が重要であると述べられ、実際に先生のクリニックでは医師の診察の前に必ず栄養士・看護師・薬剤師からなる「チーム」が介入し、特に ① HbA1cが前月に比べ0.3以上上昇した場合や、② 上昇が0.3%未満でも2ヶ月以上連続して上昇した場合には、コントロールが悪化した原因がどこにあるかの聞き取り (スクリーニング) を詳しく行うそうです。その結果として男性ではアルコールが、女性では果物と餅が悪化の原因として重要であり、特に秋、冬にかけてコントロール悪化する傾向が強かったとのことです。そのため先生のクリニックでは、悪化する時期の2ヶ月前からポスター掲示や配布資料を通じて先回り指導を行ったり、待合室に掲示する資料を工夫 (食品にどのくらいの糖分が含まれているか角砂糖を使って示すなど) をして、啓発に努めているそうです。
白石先生はまた、服薬遵守率を高めるための様々な工夫 (錠数を減らす、配合錠を使用する、昼の服用をなくすなど) を行い、さらには薬剤師との連携を図ることで良質で長続きする糖尿病治療を目指しているとのことでした。実際に薬剤中断率の低下は治療満足度の上昇と、血糖コントロールの改善は服薬遵守率の向上と相関していることがクリニックのアンケートから示されており、患者さんのlife styleに合わせた治療を医師と患者さんの両者で考えていくことが非常に重要であるという結果でした。
上記の事柄は、文章にしてしまえば当たり前のことかも知れませんが、実践しようとなるとなかなか大変です。白石先生のお話の中で特に印象的だったのは、クリニックに管理栄養士が10名も勤めていらっしゃるという点でした。先生がいかにNBMおよびチーム医療を重視されているかがわかるポイントであり、なかなか他院では真似できない取り組みだと実感しました。白石先生、診療が大変お忙しい中豊橋までお越し頂き大変ありがとうございました。先生の益々のご活躍を祈念しております。
 
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