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3/14東三学術講演会

3/14 (水) には東三学術講演会が開催されました。今回の講演会では慢性腎臓病 (CKD) をテーマとして、ミニレクチャーと特別講演の2演題が企画されていました。まずミニレクチャーでは、成田記念病院副院長の大林孝彰先生から「糖尿病性腎症の動向」という演題名でご講演をいただきました。大林先生には、これまでの「糖尿病性腎症」から「糖尿病性腎臓病 (DKD)」という新しい概念について解説していただきました。「糖尿病性腎症」は微量アルブミン尿、顕性蛋白尿を経てネフローゼとなり、腎機能が悪化して末期腎不全に至る、という経過をとることが知られていますが、最近では尿蛋白が明らかでなくクレアチニンのみが上昇していくケースも少なくありません。これは高齢化や高血圧の合併などによる腎硬化症の側面が強いためと考えられており、「糖尿病性腎症」ではなく、もっと広く腎障害を捉えて「糖尿病性腎臓病」と呼んだらどうかということのようです。確かにこの方が実際の臨床現場に即しているような気もしますので、今後議論が活発に行われ、この新しい概念が広まっていくことが期待されます。
続く特別講演では「CKDの早期診断と治療戦略」という演題名で、名古屋大学医学系研究科 病態内科学講座腎臓内科学教授の丸山彰一先生からご講演をいただきました。丸山先生が来豊されるのは3回目ですが、いつも臨床に直結するデータやガイドラインについてわかりやすく解説していただけるので大変助かります。今回のご講演の中では、特に専門医への紹介基準と降圧療法についての内容が興味深く、新たな知識を得ることができました。
CKDの重症度分類では蛋白尿の程度によりA1〜A3ステージに、また腎機能 (eGFR) によりG1〜G5ステージに分けられています。丸山先生は、CKDのA1, A2, A3ステージの間には予後に明確な差がある一方で、G1-2とG3aの間には予後に差はなく、G3bから有意に悪化することを示されました。そのため、今年改訂される新たなCKDガイドラインでは紹介基準を簡素化し、GFR区分ではG3bステージ (GFR 45ml/分/1.73m2未満) での専門医紹介となるようです。この値はクレアチニンに換算すると60歳男性で1.3、60歳女性で1.0に相当するそうです。ただ丸山先生は、仮にこの値での紹介が難しい場合でもG4ステージ (GFR 30ml/分/1.73m2未満) では必ず紹介して欲しいと仰っていました。ちなみにこの場合だとクレアチニン換算で60歳男性 2.0、60歳女性 1.5に相当するそうです。
降圧療法については、昨年改訂されたACC/AHAの高血圧ガイドラインにも触れながら至適血圧レベルについて解説され、現状では130/80mmHg未満という厳格な降圧目標がよいのではないかと説明されました。また先程の大林先生のお話にも触れられながら、糖尿病性腎症 (糸球体障害) と非糖尿病性CKD (腎硬化症) に分けて解説されました。糸球体障害が主体の場合、糸球体内圧の増大による過剰濾過説 (hyperfiltration theory) に基づき、輸出細動脈を拡張し糸球体内圧を下げるRA系抑制薬が推奨されています。しかし腎硬化症が主体の場合は、動脈硬化が原因で輸入細動脈が狭窄している可能性があります。この場合は糸球体が虚血に陥っているため、RA系抑制薬よりもCa拮抗薬がよい可能性があるとのことです。実際の臨床で考えると、糖尿病があっても蛋白尿が全く認められない場合やRA系抑制薬を使用してクレアチニンが大きく上昇する場合は、RA系抑制薬ではなくCa拮抗薬による降圧を考えた方がよいのかもしれません。
丸山先生は大学時代の同級生でよく下宿を行き来していたこともあり、懇親会でも大変楽しい時間を過ごさせていただきました。丸山先生、大変お忙しい中時間を割いていただきありがとうございました。またの来豊をお待ちしています。

Type 1 Round Table Meeting

12/8 (金) には「Type 1 Round Table Meeting」という少人数の会が開催され、「1型糖尿病医が伝えたい3つの事」という演題名で刈谷豊田総合病院内分泌・代謝内科の服部麗先生からご講演を賜りました。今回は1型糖尿病に関する会であったため、必ずしも一般の内科医向けの講演ではありませんでしたが、それでも今年一番ではないかと言える程、印象に強く残るご講演内容でした。その大きな理由の一つとして、服部先生ご自身が1型糖尿病患者であること、即ち患者側の目線と医療者の目線の両者を兼ね備えていること、が挙げられるのではないでしょうか。
先生は大学在学中に1型糖尿病を発症されており、まずご自身の経験を振り返りつつ、患者としての葛藤の日々を包み隠さずに教えていただきました。本来できるはずだったことが出来なくなるかもしれないと言う不安や失望から、一時期やけになっていた時期があったこと、特に研修医時代にはほとんど自己血糖やHbA1cを測定していなかったという事実には正直言って驚かされました。これほど医療知識を持った人でさえ自暴自棄になるのであれば、一般の方々が1型糖尿病になった場合にはどれほど不安でどれほど孤独であろうか、を考えさせるには十分なエピソードであったと思います。また、1型糖尿病患者さんの「過剰に心配されたりするのもいやだし、いちいち説明するのが面倒だから周囲の人に病気を告知しない」という心情も理解することができました。
そんな先生が患者会に参加した際に「アルマジロを救え」との講演を聞いて、まるで自分へのメッセージではないかと気付くところは本講演のハイライトであり、患者会を通じて「ひとりじゃないんだ」と感じることの重要性を改めて認識しました。そして先生からの3つのメッセージ、
・「患者」とは「病人」ではなく「仲間」である
・「インスリン」とは「治療」ではなく「生活」である
・「1型糖尿病」とは「病気」ではなく「人生」である
という言葉には深い感動を覚えました。先生は「インスリンを臨機応変に使いこなす能力」を「1型力」と名付け、この「1型力」を磨くことが患者にも医療者にも必要であり、それによって全ての1型糖尿病患者さんが幸せに暮らせるようにしたい、そんな先生の熱意を感じました。
本講演の中にはもちろん具体的な1型糖尿病の治療に関するお話もありましたが、何より先生から頂いたメッセージが強く心に残ったご講演でした。服部先生、本当にありがとうございました。次回は是非より多くの聴衆の前でご講演頂けることを願っています。

豊橋内科医会

10月は大阪や東京への出張に加え自分自身の講演の準備も必要だったため、“ドクターズトピックス”への掲載をお休みしてしまいました。今月は何とかアップしようと思いパソコンに向かっています。
11/9 (木) の豊橋内科医会は「EBMとNBMを考慮した糖尿病治療戦略 〜患者満足度を意識した医師・薬剤師の連携〜 」という演題名で、医療法人白石内科医院 院長/大阪大学内分泌・代謝内科学 特任講師の白石俊彦先生からご講演を賜りました。EBM (Evidence-based Medicine) という言葉はよく耳にしますが、NBM (Narrative-based Medicine) はあまり聞き慣れない言葉かもしれません。「Narrative」は「物語」と訳され、「NBM」は直訳すれば「物語に基づいた医療」ということになるでしょうか。患者さんが対話を通じて語る、病気になった理由や経緯、病気についていまどのように考えているかなどの「物語」から,病気の背景や人間関係を理解し、患者の抱えている問題に対して全人的 (身体的、心理的、社会的) にアプローチしていこうとする臨床手法がNBMであり、最近ではEBM一辺倒ではなく、EBMとNBMのバランスがとれた診療を行うことが求められつつあります。白石先生は、糖尿病の治療ではまず「傾聴」が重要であると述べられ、実際に先生のクリニックでは医師の診察の前に必ず栄養士・看護師・薬剤師からなる「チーム」が介入し、特に ① HbA1cが前月に比べ0.3以上上昇した場合や、② 上昇が0.3%未満でも2ヶ月以上連続して上昇した場合には、コントロールが悪化した原因がどこにあるかの聞き取り (スクリーニング) を詳しく行うそうです。その結果として男性ではアルコールが、女性では果物と餅が悪化の原因として重要であり、特に秋、冬にかけてコントロール悪化する傾向が強かったとのことです。そのため先生のクリニックでは、悪化する時期の2ヶ月前からポスター掲示や配布資料を通じて先回り指導を行ったり、待合室に掲示する資料を工夫 (食品にどのくらいの糖分が含まれているか角砂糖を使って示すなど) をして、啓発に努めているそうです。
白石先生はまた、服薬遵守率を高めるための様々な工夫 (錠数を減らす、配合錠を使用する、昼の服用をなくすなど) を行い、さらには薬剤師との連携を図ることで良質で長続きする糖尿病治療を目指しているとのことでした。実際に薬剤中断率の低下は治療満足度の上昇と、血糖コントロールの改善は服薬遵守率の向上と相関していることがクリニックのアンケートから示されており、患者さんのlife styleに合わせた治療を医師と患者さんの両者で考えていくことが非常に重要であるという結果でした。
上記の事柄は、文章にしてしまえば当たり前のことかも知れませんが、実践しようとなるとなかなか大変です。白石先生のお話の中で特に印象的だったのは、クリニックに管理栄養士が10名も勤めていらっしゃるという点でした。先生がいかにNBMおよびチーム医療を重視されているかがわかるポイントであり、なかなか他院では真似できない取り組みだと実感しました。白石先生、診療が大変お忙しい中豊橋までお越し頂き大変ありがとうございました。先生の益々のご活躍を祈念しております。
 

アクセスミーティング

製薬メーカーのMRさんに聞くと、豊橋は全国的にみても研究会や勉強会が盛んな地域だそうです。もちろん、駅に隣接したホテルの会場で100名近くの先生方が参加する大きな研究会もありますが、中にはかかりつけ医同士で行うこじんまりした勉強会もあります。今週はそういった勉強会の一つである「アクセスミーティング」に参加してきました。この勉強会では、当番の先生が自分の専門分野 (得意分野) を生かしてプレゼンテーションを行うことになっていますが、それぞれの先生の専門性を理解して診診連携 (診療所同士の連携) に役立てようというねらいもあります。今回は、白井メディカルクリニックの白井健之助先生が「潰瘍性大腸炎を日常診療で診よう」という演題名で講演されました。潰瘍性大腸炎といえば厚生労働省の「指定難病」にも挙げられている疾患で、我々かかりつけ医にはなじみが薄い疾患のように感じますが、近年急激に患者数が増加しており「指定難病」の中では最も患者数が多いそうです。白井先生は消化器内科 (中でも消化管) がご専門ということもあり、現在30名以上の患者さんをクリニックで診られているそうです。白井先生は講演の中で、潰瘍性大腸炎の症状から診断・治療に至るまで大変わかりやすく解説されました。この疾患の正確な診断のためには大腸ファイバー検査や組織の病理所見が必要になるなど専門医以外で行うことは難しいのが実情ですが、1ヶ月以上下痢が続く場合で、特に血便を伴う際にはこの疾患を年頭に置いて大腸ファイバー検査を勧める必要があることを教えていただきました。また治療には5-ASA製剤が基本となり、さらにコントロールが困難な場合にはステロイドや免疫抑制剤を併用するのですが、かかりつけ医としてどこまで治療を行えばよいのか、さらには治療の目標をどこに置いたら良いのかなど、かなり突っ込んだ内容まで教えていただき、この疾患に対する理解が格段に進んだ気がします。また白井先生はスライドにもいろいろ工夫をこらして、我々が興味を持ち続けられるようにプレゼンテーションを行っていただきました。白井先生、本当にありがとうございました。

動脈硬化性疾患予防ガイドライン

今回は趣向を変えて「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」を取り上げてみたいと思います。ご存知の方も多いかと思いますが、6月30日に5年ぶりの改訂となる「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版」が発行されました。このガイドラインは、私たちが今後約5年間にわたって脂質異常症の治療を行う際の指標となる、大変重要なものです。今回の主な改定点は5つほど挙げられていますが、実際の治療を行う上で特に重要な点は「絶対リスク評価方法の変更」と「高リスク例での再発予防の管理目標値の新設」の2点だと思います。
2012年版のガイドラインでは、NIPPONDATA80という研究のデータを元にリスク評価チャートが作成されていましたが、評価の際にLDLコレステロールではなく総コレステロールを用いる点や、リスク評価が心血管疾患の死亡率で示されている点など、現状にそぐわない点も幾つかありました。今回の改訂では吹田研究の「吹田スコア」が採用され、リスク評価も心血管疾患の発症率に変更となりました。吹田スコアは、① 年齢、② 性別、③ 喫煙、④ 血圧、⑤ HDLコレステロール、⑥ LDLコレステロール、⑦ 耐糖能異常、⑧ 早発性冠動脈疾患の家族歴、の8項目の合計点で求められますが、その得点に基づいて低リスク、中リスク、高リスクの3つのリスク区分に分類し、それぞれの区分ごとに脂質管理の目標値を定めています。吹田スコアの算出方法については、ホームページ内の「動脈硬化について」の欄に掲載しておきましたのでご参照いただければ幸いです。
また2012年版のガイドラインでは、高リスク状態であってもLDLコレステロールの管理目標値は「100mg/dL未満」までに留まっていました。しかし近年の大規模臨床試験の結果から、家族性高コレステロール血症や急性冠症候群を合併する場合では、より厳格な「70mg/dL未満」へのコントロールを考慮するという項目が新設されました。これは昨今の「the lower, the better」の考えに基づいていると思われます。
上記ポイント以外にも、家族性高コレステロール血症に関する記載の拡充や、新しいコレステロール低下薬であるPCSK9阻害薬やMTP阻害薬に関しての記載が新たに加わるなど、押さえておきたい箇所がまだまだたくさんあります。しっかりと把握した上で、今後の脂質異常症患者さんの管理に役立てていきたいと考えています。
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