高血圧や糖尿病の治療なら豊橋市の松井医院へ

今回はいつもと若干趣を変えて、インフルエンザワクチン予防接種講習会についてご紹介したいと思います。豊橋市医師会では毎年この時期に、10月から始まる高齢者インフルエンザワクチン予防接種に関する講習会を開催しています。予防接種を行う医療機関は、原則として全て出席することが義務づけられており、出席しない場合は公費を利用した予防接種を行うことが出来ないという厳しいルールがあります。しかし、そのおかげで皆がインフルエンザに関する最新の情報や知識を共有でき、安全かつ正しい予防接種を行える訳ですから、非常に重要な講習会とも言えるのではないでしょうか。
毎年この講習会には、ワクチン研究に関する大変ご高名な先生が来られるのですが、今年 (7/30) も「インフルエンザの疫学研究　〜ワクチンの有効性評価や異常行動の関連因子を例に〜」という演題名で、大阪市立大学大学院　医学研究科　公衆衛生学教授の福島若菜先生にご講演を賜りました。
疫学というと、我々かかりつけ医にとってはやや馴染みの薄い学問ですが、福島先生は「疫学とは」から始まり、「疫学と統計学との違い」や「ワクチンの効果をどのように評価するか」、さらには「インフルエンザワクチンの有効性評価方法」について大変熱心にご講演され、特に「test-negative design」という評価方法についてご自身のデータを交えて解説していただきました。それにしても、一つのワクチンの有効性を調査・評価することがどれだけ大変であるかということを改めて知りました。
先生は最後に、自ら厚生労働省の研究班のメンバーとして行った、タミフル内服による異常行動・異常言動に関する調査班の研究結果にも触れられて講演を終了されましたが、私自身、大規模臨床研究を理解する上で疫学的手法を理解することが大変重要だと実感していることもあり、今回のご講演内容を大変興味深く拝聴しました。福島先生、本当にありがとうございました。
なお本年度（平成28年度）の豊橋市高齢者インフルエンザワクチン予防接種は、10/11 (火) から始まる予定です。

7/14 (木) の豊橋内科医会研修会は、「これからの糖尿病治療」という演題名で、洪内科クリニック院長の洪尚樹先生にご講演を賜りました。洪先生は糖尿病領域では大変ご高名な先生で、豊橋にも過去に数回お越し頂いていますが、今回は特に動脈硬化を克服するための糖尿病治療に焦点を当てて、ご講演いただきました。
洪先生は、まずこれまでの糖尿病治療の目的が細小血管障害である網膜症・腎症・神経障害を予防することであり、これについてはほぼ達成可能なところまで来ていることを概説されました。その上で、これからの糖尿病治療戦略として如何に動脈硬化を予防するかが重要であると強調され、そのための治療薬に求められる条件として、①単独で低血糖を起こさないこと、②食後高血糖を改善すること、③高インスリン血症を改善すること、④脂質代謝異常を改善すること、⑤肥満を解消すること、が重要であると解説していただきました。
また、これらを踏まえた上でEMPA-REG OUTCOME試験の結果に触れられ、SGLT2阻害薬の持つ可能性について言及されました。EMPA-REG OUTCOME試験については、6月のアメリカ糖尿学会でサブ解析の結果が発表され、腎機能を改善する可能性も指摘されていることから、今後ますますSGLT2阻害薬の重要性が増すだろうと思われます。また、同時期に発表されたLEADER試験にも触れられ、GLP-1受容体作動薬であるリラグルチドが心血管イベントを抑制する可能性について解説していただきました。ただしLEADER試験で使用されたリラグルチドは約1.8mg/日であり、日本での承認用量 (0.9mg/日) とは異なっている点に注意する必要がありそうです。
最後に、洪先生は動脈硬化を予防するための糖尿病治療薬としてチアゾリジン薬、SGLT2阻害薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、ビグアナイド薬を挙げられ、これらを上手に組み合わせることで、動脈硬化の発症・進展を克服できるのではないかと解説していただきました。洪先生のご講演は、いつも切れ味が鋭く核心を突いた内容で感銘を受けるのですが、今回も最新の大規模臨床試験の結果を踏まえつつ、大変わかりやすい内容となっていました。洪先生、本当にありがとうございました

6/9 (木) の豊橋内科医会は、「エビデンスから見る糖尿病と心不全　〜TIMI Study Groupの経験から〜」という演題名で、相模原協同病院 循環器内科の加藤恵理先生にご講演を賜りました。TIMI研究グループは、心血管疾患に関連した大規模臨床試験を行う世界的に有名なグループで、ハーバード大学のブリガムアンドウィメンズホスピタル内にあります。加藤先生は、日本人で初めて (というよりアジア人で初めて) TIMI研究グループの上席研究員になられた方で、ご講演では先生の臨床試験に対する豊富な知識と、糖尿病治療に対する循環器内科医からの視点が組み合わされたことで、いつもの糖尿病関連の講演会とはやや趣を異にした素晴らしい内容となりました。
先生のご講演の中で特に印象に残ったのは、糖尿病治療の最終目標は細小血管障害や大血管障害を防ぐ事であり、血糖値やHbA1cはあくまで代替エンドポイントに過ぎない、という言葉でした。ごく当たり前のことではありますが、日常臨床の中でつい血糖値やHbA1cのコントロールばかりに目がいきがちな自分がいることに改めて気づかされました。今回のご講演の主なテーマである糖尿病と心不全については、糖尿病患者さんでは心不全の発症リスクだけでなく再発リスクも高いこと、さらに糖尿病が心不全発症の独立した危険因子であることを教えていただきました。
加藤先生はTIMI研究グループの中で、特にSAVOR-TIMI 53試験とDECLARE-TIMI 58試験に携わっているそうで、この２つの大規模臨床試験について解説されるとともに、DPP-IV阻害薬やSGLT2阻害薬に関連した他の大規模臨床試験の結果についても言及されました。SAVOR-TIMI 53試験 (DPP-IV阻害薬を用いた大規模臨床試験) では実薬群で心不全の発症率が有意に高かったのですが、この原因は未だに不明であること、EMPA-REG OUTCOME試験 (SGLT2阻害薬を用いた大規模臨床試験) では逆に実薬群で心不全の発症率が有意に抑制されていたのですが、その機序として利尿効果や降圧効果・体重減少効果などが複合した結果ではないかと言われていること、などを教えていただきました。
DECLARE-TIMI 58試験は現在もまだ試験が進行中で、結果が出るまでにあと1-2年かかるようです。症例数が17,000例を越える大規模臨床試験ですので、結果が出たら是非もう一度豊橋にお越し頂き、解説していただきたいと思います。なお懇親会の場では、先生の留学中の苦労話なども聞けて大変有意義な会となりました。加藤先生、本当にありがとうございました。

5/26 (木) に、第6回豊橋ライブ OMT (Optimal Medical Therapy) コースが開催され、今年も徳島大学循環器内科 佐田政隆教授と一緒にコース世話人を務めさせてさせていただきました。OMTコースは昨年同様豊橋内科医会との共催の形で開催され、かかりつけ医の先生方にも参加していただけるように配慮しました。
実は昨年のOMTコース終了後に、参加していただいたかかりつけ医の先生方を対象に、今後どのようなテーマの講演を聞きたいかのアンケートを行いました。その結果、特に多かったのが ①心不全の治療・管理、②抗不整脈薬の使用方法、③抗血小板薬と抗凝固薬の併用法、④アブレーションの適応・管理であり、今年はその中から①と③を選ばせていただきました。
第一部の心不全の治療・管理では、「心不全のトータルケア」という演題名で、豊橋ハートセンター循環器内科の吉本大祐先生にご講演をお願いしました。人口の高齢化に伴い、心不全患者は2030年には130万人まで増加すると言われており、対応が急がれる疾患の一つです。近年、豊橋ハートセンターでは心不全治療にも力を入れており、昨年からは心不全チームを結成して多職種 (医師、看護師、薬剤師、理学療法士等) での包括ケアを行っているそうです。吉川先生は、特にチームとして心不全を管理することの必要性や、心臓リハビリテーションの重要性、さらには栄養状態と心不全の関連について解説されました。今後は心不全患者さんの病診連携にも力を入れたいとのことですので、我々かかりつけ医側も積極的に患者さんの紹介・受け入れを行っていきたいと思います。
第二部の抗血小板薬と抗凝固薬の併用については、「NOACは冠動脈イベントを抑制するか？」という演題名で、九州大学病院循環器内科講師の的場哲哉先生にご講演いただきました。心房細動を持つ患者さんは、脳卒中予防のため抗凝固薬の内服が必要となる場合が多いのですが、もし虚血性心疾患（狭心症や心筋梗塞など）を合併すると、さらに抗血小板薬の追加内服が必要となります。的場先生は、過去の大規模臨床試験の結果から、抗凝固薬 (主にワルファリン) 単剤に比べて抗血小板薬1剤の追加で約2倍、抗血小板薬2剤の追加 (DAPT: Dual AntiPlatelet Therapy) で約3倍に出血イベントが増加することを教えていただきました。さらに先生は2014年に出されたヨーロッパ心臓病学会の合同文書にも触れられ、PCI後6ヶ月で抗血小板薬を2剤から1剤に減量し、さらにPCI後1年で抗凝固薬単剤 (ワルファリンあるいはNOAC) とするように推奨していることを解説されました。ヨーロッパに限らず、最近ではDAPTの期間をなるべく短縮し、抗凝固薬単剤でフォローしようとする方向のようです。ただし、すでにワルファリンに関しては冠動脈イベントの抑制効果が証明されていますが、NOACでは動物実験での動脈血栓を抑制するという報告があるものの、大規模臨床試験での結果が十分とは言えない状況です。現在NOACを使用した大規模臨床試験が複数進行中だそうですので、これらで良好な結果が得られれば、今後ワルファリンよりもNOACが推奨されるようになる可能性が高いと思われます。
今年のOMTコースも参加人数が40名を超え、盛況の中でコースを終えることができました。講師の先生方、ご参加いただいた先生方、そしてコースの運営にご協力いただいたスタッフの方々、本当にありがとうございました。

4/28 (木) の豊橋内科医会研修会は、「日常診療に潜む下垂体疾患」という演題名で、名古屋大学大学院医学系研究科 糖尿病・内分泌内科教授の有馬寛先生にご講演を賜りました。一口に下垂体疾患といっても、下垂体前葉から分泌されるホルモン (ACTH、TSH、GH、プロラクチンなど) と、下垂体後葉から分泌されるホルモン (ADH、オキシトシン) のそれぞれに異常をきたす疾患があるわけですから、大変複雑です。有馬先生には、それらの中の代表的な疾患について、症例を交えてわかりやすく解説していただきました。
まずGH (成長ホルモン) による異常として、先端巨大症について解説していただいたのですが、心臓の機能が低下して心不全や不整脈を繰り返していた患者さんが、先端巨大症の診断を受け治療を開始したところ、心機能が著明に改善したという症例は、大変興味深く拝聴しました。心筋の肥大化や間質の繊維化があっても、ある程度までなら改善するということでしょう。先端巨大症は、糖尿病や高血圧、脂質異常症、睡眠時無呼吸症候群との合併も多いとのことですので、鑑別すべき疾患の一つとして、その特徴的な顔貌とともに頭の中に入れておくべきだと感じました。
さらに先生は、ACTHの異常としてのクッシング病や、ADH (抗利尿ホルモン：バソプレッシン) の異常としての中枢性尿崩症やSIADH (抗利尿ホルモン不適合分泌症候群) についても解説されました。その際に低ナトリウム血症について話があったのですが、余談として、マラソン時にも水分の過剰摂取による低ナトリウム血症が起きることがあると教えていただきました。我々はマラソンというと、脱水による体調不良や熱中症が真っ先に頭に浮かびますが、ある研究によると、マラソンをゴールした後に、スタート前に比べて3〜5kg体重が増加している人が以外に多いそうです。そういった際に、極端な低ナトリウム血症になっている場合があるのですが、命に関わるような危険な状況に陥ることもあるそうです。必要以上の水分摂取は、たとえそれがスポーツ飲料であっても低ナトリウム血症をきたすことがある (スポーツ飲料ではナトリウム含有量が足りないということでしょう) ことを覚えておく必要があり、我々も市民ランナーに対して注意喚起をしていく必要がありそうです。
有馬先生は大学の1年先輩で、大学病院でも数年間ご一緒させていただきました。講演の後にはご挨拶や質問もできて、大変有意義な講演会でした。有馬先生、ありがとうございました。