高血圧や糖尿病の治療なら豊橋市の松井医院へ

post

第9回豊橋ライブOMTコース

6/20 (木) に、第7回豊橋ライブ OMT (Optimal Medical Therapy) コースが開催され、例年通り徳島大学循環器内科 佐田政隆教授と一緒にコース世話人を務めさせていただきました。OMTコースが豊橋内科医会との共催で開催されるようになってから今年で5年目を迎え、毎年40名前後の先生に参加していただけるようになっています。
まず第一部では「弁膜症はどこまでカテーテル治療で治せるか」という演題名で、豊橋ハートセンター循環器内科医長の山本真功先生にご講演を賜りました。やや刺激的なこのタイトルは、TAVI (経カテーテル大動脈弁植込術) に加えてMitraClip (経皮的僧帽弁形成術)も保険での診療が可能となった現状を、広くかかりつけ医の先生に紹介していただくために私からお願いしたものです。先生はまず井上バルーンによるPTMC (経皮的僧帽弁交連裂開術) から紹介され、ついでTAVIへと話を進められました。TAVIに関する多くの大規模臨床試験の結果からその有効性と安全性が明らかになるにつれて、その適応も徐々に広がりつつあります。山本先生ご自身はすでに600例を超える症例実績があるとのことですので、日本でも有数の症例数ではないでしょうか。またMitraClipに関してもすでに豊橋ハートセンターで開始されており、海外の大規模臨床試験の結果からもかなり期待が持てそうです。最後のスライドで、山本先生は「弁膜症はどこまでカテーテル治療で治せるか」という問いに対し、「全部!」と答えられた後に「だったらいいなあ〜」と付け加えられて講演を終了されました。今後この分野が益々発展し、先生の希望が叶うことを循環器診療に携わる者として願っています。
第二部では佐田教授自らご登壇いただき、「油博士が語る!食べて健康スーパーオイル 〜これで患者も先生も健康長寿〜」という演題名でご講演を拝聴することができました。佐田先生にはOMTコースの前身である長期予後改善コースの頃に一度ご講演いただいたことがありますが、その後はずっと座長席に留まっておられました。今回は「佐田先生の話を聞きたい」という多くの先生の希望を受けて、満を持しての登場となりました。先生のお話は決して簡単な内容ばかりではないのですが、疫学研究と介入試験、さらにはご自身が行った基礎および臨床研究の結果を上手にまとめられて話をされるため、大変理解しやすく興味の尽きない講演となりました。n-3 (ω-3)系多価不飽和脂肪酸、中でもEPAは大規模臨床試験の結果からスタチンの残余リスクを減らし得る貴重な一手となる可能性があります。佐田先生は、EPAには接着因子の抑制や病的な血管新生の抑制、さらにはMMP-1の発現抑制によるプラークの安定化や血小板機能の改善等、多くの抗動脈硬化作用があることを基礎実験の結果から示されました。またEPA単独が良いかEPA+DHAが良いかについても、ご自身の研究結果からはっきりとした見解を述べられていたのが印象的でした。n-3系多価不飽和脂肪酸は食品から積極的に摂取することが望まれますし、薬剤としてもさらなるエビデンスの蓄積が期待できそうで、動脈硬化予防の分野に大きな希望を抱かせる講演内容でした。佐田先生は「油博士」として様々なテレビ番組にも紹介されていますが、「油」に限らず動脈硬化研究において日本の第一人者の先生ですので、これからも是非定期的にご講演いただければと思います。
おかげさまで今回のOMTコースも盛況のうちに会を終えることができました。ご講演いただいた佐田先生、山本先生、ご参加いただいた先生方、そしてコースの運営にご協力いただいたスタッフの方々、本当にありがとうございました。

高血圧治療ガイドライン2019

3月下旬には日本循環器学会総会、先週末(4月下旬) には日本医学会総会・日本内科学会総会・日本血管不全学会総会と大きな学会が続きました。もちろんそれらの内容もお伝えしたいのですが、今回は4月25日に5年ぶりに改定された「高血圧治療ガイドライン2019」(JSH2019) について取り上げたいと思います。とは言え、私もガイドラインを手に入れたばかりで全てを理解した訳ではありません (今回のガイドラインは281ページもある超力作です!) 。ただしそのエッセンスはすでにネットニュース等で紹介されていますので、ご覧になった方も多いのではないでしょうか。
まず最大の関心事は「高血圧基準値に変更があるか否か」でした。ご存知のようにアメリカのガイドライン (ACC/AHA高血圧ガイドライン2017) は、SPRINT試験の結果を受けて高血圧基準値を従来の140/90mmHgから130/80mmHgに引き下げました。一方で昨年改定されたヨーロッパのガイドライン (2018 ESH/ESC高血圧ガイドライン) では高血圧基準値自体は140/90mmHgに維持し、その代わりに降圧目標値を120〜130/70〜79mmHgに厳格化する方式をとってきました。結論から言えばJSH2019はヨーロッパのガイドラインにより近く、高血圧基準値では140/90mmHgを堅持した一方で、合併症のない75歳未満の成人の降圧目標値を130/80mmHg未満へと強化しています。この理由はいくつか考えられますが、まずガイドライン第2章「血圧測定と臨床評価」の中に記載されているように、米国のガイドライン変更の元となったエビデンスは全て欧米のものであり、わが国でのRCT (ランダム化比較試験) がほとんど存在しないことが挙げられます。他には、SPRINT試験で用いられたAOBP (自動診察室血圧測定) が通常の診察室血圧測定とは異なること (AOBPの方が10/4mmHgほど低いという報告があります) や、AOBPが日本ではほとんど普及しておらず今回のガイドラインでは血圧測定法として採用されなかったこと、も影響しているのではないでしょうか。以下に降圧目標値が130/80mmHg未満の対象者を挙げておきます。
① 75歳未満の成人
② 脳血管障害者(両側頚動脈狭窄や脳主幹動脈閉塞なし)
③ 冠動脈疾患患者
④ CKD患者 (蛋白尿陽性)
⑤ 糖尿病患者
⑥ 抗血栓薬服用中

なお、75歳以上の高齢者の降圧目標も140/90mmHg未満となり、JSH2014と比べて強化されている点にも注意が必要です。以下に降圧目標値が140/90mmHg未満の対象者を挙げておきます。
​① 75歳以上の高齢者
② 脳血管障害者 (両側頚動脈狭窄や脳主幹動脈の閉塞がある、または未評価)
③ CKD患者 (蛋白尿陽性)

JSH2019では、血圧値の分類にも変更がありました。具体的には診察室血圧が120/80mmHg未満のみを「正常血圧」と定義し、従来の正常血圧 (120-129/80-84mmHg) を「正常高値血圧」に、従来の正常高値血圧 (130-139/85-89mmHg)を「高値血圧」に、それぞれ変更しています (厳密には拡張期血圧の区分も若干変更されています)。また診察室血圧における高血圧の分類 (I〜III度)に変更はありませんが、新たに家庭血圧にも高血圧の分類 (I〜III度) が加わりました。ただしこの血圧値は単純に診察室血圧から5mmHg引いた値ではない点に注意が必要です。血圧値の分類に関しては分かりづらいと思いますので、詳細はガイドラインをご参照下さい。
それ以外にもJSH2019の特徴として、クリニカルクエスチョン (CQ) 17項目に対するシステマティックレビュー (SR) を実施し、その推奨文を作成する方式を一部採用していることが挙げられます。またエビデンスが十分でないものの多くの医療従事者が疑問に思っているクエスチョン(Q) 9項目についても回答 (コンセンサスレベル) を行なっています。私が特に気になったCQはCQ7の「冠動脈疾患合併高血圧患者の降圧において、拡張期血圧は80mmHg未満を避ける必要があるか?」と、CQ8の「心筋梗塞または心不全を合併する高血圧患者において、ACE阻害薬はARBに比して推奨されるか?」です。前者はいわゆる「Jカーブ現象」について、後者は二次予防患者に対する「ACE阻害薬とARBの同等性」について、これまでより踏み込んだ回答を行なっています。ページの都合もありますので、これらについては次回以降に詳しくご紹介したいと思います。
いずれにせよ降圧目標値が変更になったことで、これまでよりも厳格な降圧が必要となる場面がかなり増加するのではないかと思われます。急に降圧目標値が厳しくなることに対して疑問を持たれる患者さんも少なからずいらっしゃると思いますので、丁寧に説明を行い十分に納得していただく必要があると思っています。

東三医学会

3/2 (土) には第41回東三医学会が開催されました。この会は東三河医師会連合が主催して行われるもので、毎年3月の第1土曜日に開催されています。普段行われている東三学術講演会とは異なり製薬メーカーの共催はなく、文字通り東三河の医師たちが一から作り上げている学会形式の会で、私も数年前から準備会のメンバーとしてプログラムの作成や当日の進行に携わらせていただいています。
例年東三河地域の病院や診療所から25題前後の演題応募がありますが、今年も26題の応募が集まりました (残念ながら1題は発表の先生が体調不良のため取り下げとなり、実際の発表は25題でした)。今年は例年以上に参加者が多く、参加者総数は100名を超えました。それに伴いdiscussionも活発に行われ、例年以上に活気のある会となりました。
東三医学会の良い点はたくさんあるのですが、何と言っても東三河地区の様々な医療機関の発表を一度に聴ける点が挙げられます。中でも豊橋市民病院や豊川市民病院といった基幹病院の発表を聴くと、専門以外の診療科でどのような最新治療が行われているのかがわかるので、自院の患者さんを紹介する際に大変参考になります。
また自院では遭遇しないような希少疾患の診断・治療についての発表を聞くと、改めて診断の難しさや医療の奥深さを思い知らされます。我々は普段から頻度の高い疾患をまず念頭において病気の鑑別診断を行っています。もちろんその方が効率よく診断できることが多いのですが、一方でこの思考を毎日繰り返していると、知らないうちにアベイラビリティー・バイアス(よく見る病気を真っ先に考えるため推論に歪みが生じること)を引き起こしてしまう危険性が高くなります。特に頻度は低いものの決して見逃してはいけない疾患(レッドフラッグと呼ばれています)を確実に診断できるように、普段から自分自身に「たゆまぬ監視の眼(incessant watch)」を向ける必要があると強く感じました。また、東三河には診療所でも専門性の高い診療を行っている医療機関がたくさんあります。今年は耳鼻咽喉科と脳神経外科の医療機関からそれぞれ発表があり、私自身も大変刺激を受けました。
なお今回は田原市医師会が当番でしたが、次回は蒲郡市医師会が当番で3/7 (土) に開催する予定です。来年度も今回以上に多数の演題応募ならびに多数の先生のご参加をお願いいたします。

第2回高血圧診療マスタークラス講習会

年末年始のためか、12月下旬から1月中旬にかけて研究会の開催も少なくなっていましたが、1月下旬からは普段通り週1〜2回の割合で研究会や講習会に参加しています。そんな中、2/17 (日) には「第2回高血圧診療マスタークラス講習会」が東京で開催され、私も出席してきました。以前にもお伝えしましたが、この講習会は高血圧診療に関する標準的な知識や最新情報を提供するために日本高血圧学会が主催しています。第1回は昨年7月に行われ、前半の4講座はすでに修了していましたが、今回は後半4講座を聴講し、無事全8講座を修了することが出来ました。
今年は5年に1回の高血圧ガイドライン改定年に当たっているため、講習会でも新ガイドラインの詳しい話が聞けるのではないかと期待していましたが、4/19の正式発表までは詳細を公表することは出来ないそうで、若干肩透かしを食った感じでした。とは言え、今回のプログラムも「診療のポイント〜お勧めの検査とその読み方〜」、「最新診療 (遠隔診療、遺伝子診療、腎除神経について) 」、「合併症のある高血圧と高齢者高血圧診療の極意」、「挙児希望、妊娠、授乳、閉経期の女性が来院したら」と盛り沢山で、高血圧診療に関する知識のブラッシュアップに大変役立ちました。個人的には旭川医科大学 循環・呼吸・神経病態内科学教授の長谷部直幸先生(長谷部先生は昨年の日本高血圧学会総会の会長を務められた重鎮です)がお話しされた「合併症のある高血圧と高齢者高血圧診療の極意」の講座が特に印象に残りました。先生お得意の川柳を交えながらのご講演はいつもながら大変面白く、かつ役立つ知識が満載でした。例えばSPRINT試験で行われたAOBP (自動診察室血圧測定) という方法と、我々が普段診察室で行なっている血圧測定ではどのくらい値が異なるのかを実際に調べられ、診察室血圧の方が10/4mmHg高いことを教えていただきました。このことはSPRINT試験で推奨されている120/80mmHgという血圧値を普段の診療に当てはめると130/84mmHgに相当することを意味します。それ以外にも、高血圧がI度、II度、III度と進展するにつれて心血管疾患のリスクが3倍、6倍、9倍と上昇することや、CKD (慢性腎臓病) では血圧を130/80mmHg未満に下げるとその進展抑制が期待できること、ACCORD-BP試験のpost-hoc解析から糖尿病患者でも積極的降圧治療の有効性が期待できること、など明日からの診療にすぐに利用したい内容ばかりでした。
全8講座を修了すると「講習会修了証」が頂けるそうなのですが、有効期間は4年間とのことです。さらに更新をするためには、今後も日本高血圧学会総会や臨床高血圧フォーラムに定期的に参加することが求められます。引き続き最新の情報を得て最良の高血圧治療が出来るように努めたいと思います。

豊橋循環器疾患研究会

10/30 (火) には豊橋循環器疾患研究会が開催されました。この会には「循環器疾患」という名称がついていますが、主に循環器内科を専門とするかかりつけ医が集まって、糖尿病治療について勉強するために企画されたものです。今回は「2型糖尿病治療の薬物療法:第一選択薬は?」という演題名で朝日生命成人病研究所附属病院 糖尿病内科治験部長の大西由希子先生からご講演を賜りました。大西先生はもちろん糖尿病専門医としても非常にご高名なのですが、同時に3人のお子さんを育てながら臨床の第一線で活躍されているということで、糖尿病学会のホームページ上 (女性糖尿病医サポートの取り組み) で紹介されたり、様々なマスコミにも登場されるなど大変ご活躍中の先生です。
まずご講演では、我々が日常よく遭遇するような代表的な症例を3例 (① メタボリックシンドローム合併患者、② 独居高齢患者、③ 著しい高血糖患者) 挙げられ、それぞれの症例にどのような薬剤を選択すれば良いかを、最新のエビデンスを交えながら大変わかりやすく解説していただきました。
ご講演を拝聴した後には、discussionの時間を30分ほど設けていただきました。かかりつけ医の先生には事前にアンケートを取らせていただき (① 糖尿病治療を行っている患者さんの中で心血管イベントの既往歴を有する患者さんは何%程度か、② 糖尿病治療における薬剤選択の際に特に重要視している点は何か、③ 実際に第一選択薬として最も使用している薬剤は何か)、そのアンケート結果を基にしてdiscussionを進めたのですが、我々だけでは心もとないため、糖尿病専門医である杢野武彦先生にも研究会に参加していただきました。その結果、我々が普段疑問に思っている点や治療に関して迷っている点について大西、杢野両先生からコメントをいただくことができ、大変充実したdiscussionになったと思います。
大西先生とは会が始まる前の雑談の中で、普段の仕事内容からお互いの子育てのことまで楽しくお話をさせていただきました。先生のますますのご活躍を祈念しております。
Page Top