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研究会・講演会の中止について

新型コロナウイルスの感染拡大を受けて、医療界でも研究会や講演会を延期または中止する動きが広がっています。特に先週から開催を控える動きが活発になり、2/21 (金) には日本循環器学会総会 (3/12〜15開催予定)の開催延期が発表されました。豊橋でも同様で、来週開催される予定だった研究会は全て中止の方向に向かっています。全国規模の学会はともかく、少人数で開催される研究会まで中止するのは過剰反応ではないか、といったご意見ももちろんあると思います。ただ、終息どころかまだまだ拡大を続けそうな状況下で、万が一医療関係者の中で感染拡大が起こってしまうと地域の医療体制に深刻な影響を与えかねないので、個人的にはやむを得ない措置ではないかと考えています。
なお、2/25 (火) には政府によって新型コロナウイルス感染症に対する「基本方針」が決定されるようですので、この発表を受けて豊橋医師会でも早急に対応を協議することになるかと思います。

CAD合併心房細動について考える会

1/30 (木) には「東三河 CAD合併心房細動について考える会」が開催されました。ご存知の方も多いかと思いますが、日本国内で行われた大規模臨床試験であるAFIRE研究の結果が昨年のヨーロッパ心臓病学会のHot Line Sessionで発表され、同日にThe New England Journal of Medicine (NEJM) 誌に掲載されました。AFIRE研究は、安定した冠動脈疾患を合併する心房細動患者を対象に経口抗凝固薬リバーロキサバン単独とリバーロキサバン+抗血小板薬併用との比較を行った多施設共同のランダム化比較研究です。約2年間の観察期間において、有効性の一次エンドポイント (脳卒中、全身性塞栓症、心筋梗塞、血行再建術を必要とする不安定狭心症、総死亡の複合エンドポイント) ではリバーロキサバン単剤療法群の併用療法群に対する非劣性が証明されるとともに、安全性の一次エンドポイント (重大な出血性合併症) においても、リバーロキサバン単剤療法群の併用療法群に対する優越性が証明されました。簡潔に言えば「効果は同じで副作用が少ない」といったところでしょうか。循環器領域で日本人の臨床研究がNEJM誌に採択されたのは久しぶりとのことで、専門医の間ではかなり盛り上がっているのですが、今回は広く非専門医の先生方にも知っていただくために、AFIRE研究の共同執筆者である九州大学病院 循環器内科講師の的場哲哉先生をお招きして「CAD合併心房細動患者に対する抗血栓療法のパラダイムシフト 〜AFIRE Studyの結果をふまえて〜」という演題名でご講演を賜りました。的場先生には、研究の背景となった抗血栓療法に関する最近の知見を紹介していただいた後に、AFIRE研究の研究デザインや結果、さらにはMEJM誌に掲載されるまでの裏話について、大変わかりやすく解説していただきました。特に「これまでの臨床研究の多くは“薬剤を増やす”ことに重点を置いていたのに対し、AFIRE研究は“薬剤を減らす”ことの意義を証明した研究です」という先生の言葉に強い感銘を受けました。ポリファーマシーの弊害が叫ばれている今だからこそ、我々かかりつけ医も改めて個々の患者さんの処方について考え直す必要がありそうです。
また今回は、会の後半をパネルディスカッション「CAD合併AF患者の抗血栓療法について考える」と題して的場先生を混じえてディスカッションを行い、私もパネリストとして参加させていただきました。私からは「慢性期 (12ヶ月以降) のCAD合併AF患者の抗血栓療法について考える 〜かかりつけ医の立場から〜」として幾つか問題提起をさせていただきました。我々としては、まず昨年公開された「安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン (2018年改訂版)」に掲載されている「図8 PCI後の抗血栓療法」を知っておくことが重要と思われます。

実はガイドラインはAFIRE研究の発表前に公開されていますが、「12ヶ月以降は抗凝固薬 (OAC) 単剤」というガイドラインの推奨が正しいことをAFIRE研究が証明したと言えます。ただし全ての症例をOAC単剤して良いのか、と言えばまだ心配な面もあるのが実情です。例としては、① 第一世代の薬剤溶出性ステント (DES) が留置されている症例や、② 左冠動脈主幹部にDESが留置されている症例、③ 虚血性脳卒中 (アテローム血栓性梗塞やラクナ梗塞) の既往がある症例、などが挙げられると思います。ただしこれらの症例はAFIRE研究の中にも少なからず含まれていますので、今後サブ解析の結果が明らかになればこれらの疑問も解決されるかもしれません。最終的に、抗血小板薬を中止して良いかどうかの判断はPCIやCABG (冠動脈バイパス術) を行った先生と十分な連携を取りながら行うべきでしょう。多くの症例はPCI・CABG施行後一定期間 (6〜12ヶ月) で冠動脈造影や冠動脈CTを行いますので、検査結果のやり取りの際に確認しておくのが良いかもしれません。
この日はあいにく複数の研究会と重なってしまったため、若干参加人数が少ない印象はありましたが、総合討論でも活発な意見が交わされ、大変有意義な会になったと思います。最後になりましたが、的場先生、本研究会の座長をしていただいた豊橋ハートセンターの寺島充康先生、同じくパネリストとして急性期の症例提示をしていただいた豊橋市民病院 循環器内科の成瀬賢伸先生に厚くお礼を申し上げます。本当にありがとうございました。
 
 

高齢者心房細動のトータルケア講演会 “その2”

さて、引き続き「第二回高齢者心房細動のトータルケア講演会 〜抗凝固療法はどうあるべきか〜」の話題です。今回は井澤先生の特別公演に続いて行われたパネルディスカッション「高齢者心房細動のトータルケア 〜今現場ではどのように考えているか〜」についてご紹介します。パネルディスカッションでは3名の先生にご登壇いただき、各々内容を10分程度にまとめて話していただきました。
まず豊橋市民病院の冨田崇仁先生からは「アブレーションとリスク管理」というテーマで、日本人心房細動患者の平均年齢は73.9歳と高く75歳以上のアブレーション施行例が増加していること、アブレーション周術期およびアブレーション後の抗凝固療法は原則として休薬や中止はしない方針であること、などを解説していただきました。
次に豊川市民病院の鈴木健先生からは「心房細動とリスク管理 (高血圧) 」というテーマで、心房細動の発症に高血圧が強く関連していること、心房細動患者では脳塞栓・脳出血のいずれにも高血圧が深く関与していること、などを解説していただきました。
最後に渥美病院の三谷幸生先生からは「〜今現場ではどのように考えているか〜 高齢者の抗凝固療法を中心として」というテーマで、実際の症例を交えながら心房細動治療の目的 (自覚症状の改善、心不全の予防/治療、塞栓症の予防) と高齢者特有の難しさ (フレイルや認知症、ポリファーマシーやアドヒアランス低下、腎機能低下、転倒リスク、出血性疾患の並存、経済的理由や施設入所など) を解説していただきました。
その後のディスカッションでは、細川先生と井澤先生にもオブザーバーとして加わっていただき、会場のご質問も受け付けながら進行させていただきました。3名のパネリストの発表から浮かび上がった疑問点、例えば ①高齢者 (あるいは超高齢者) におけるアブレーションの適応、②高齢者の高圧目標値と薬剤選択、③超高齢者でも抗凝固療法を積極的に行うべきか否か、④フレイルや腎機能低下を有する場合の抗凝固療法の注意点、などについて議論を深めることができました。
ディスカッションの最後には座長からの話題提供として、最近欧米で行われた Apple watchを用いた心房細動検出の大規模観察試験 (11/14に New England journal of Medicineに掲載) について紹介し、無自覚の心房細動をどうやって見つけ出すか、という重要なテーマについての問題提起をさせていただきました。今後このテーマでの議論がますます深まることを期待したいと思います。
座長の不手際で、終了時間が15分ほど延長してしまいご迷惑をおかけしましたが、その分十分なディスカッションができたのではないかと思っています。井澤先生を初めとして、細川先生、冨田先生、鈴木先生、三谷先生、参加いただいた先生方、誠にありがとうございました。

高齢者心房細動のトータルケア講演会 “その1”

11/19 (火) には「第二回高齢者心房細動のトータルケア講演会 〜抗凝固療法はどうあるべきか〜 」が開催され、特別講演として藤田医科大学ばんたね病院 循環器内科教授の井澤英夫先生から「超高齢社会における心不全 心房細動治療と地域連携の課題」という演題名でご講演を賜り、その後パネルディスカッション「高齢者心房細動のトータルケア 〜今現場ではどのように考えているか〜 」が行われました。私はパネルディスカッションの座長を担当したのですが、まず井澤先生の特別講演についてご紹介したいと思います。井澤先生は心不全や心臓リハビリテーションがご専門である立場から、高齢者の心不全が爆発的に増加している現状を踏まえ、高齢者心不全の特徴 (①サルコペニア/フレイルの患者が多い、②EFの維持された心不全 (HFpEF) が多い、③疾病管理不十分により心不全が増悪する症例が多い、④心房細動を含め併存疾患が多く、包括的な治療が必要) について順を追って解説されました。先生はその中で、骨格筋の障害が心不全の運動耐用能低下 (労作時息切れ) を引き起こすことから、心不全に対する運動療法の有用性について詳しく説明されました。またHFpEFの原因として高血圧性心肥大が最も重要であることから、適切な降圧治療が必要であること、さらには心筋繊維化の抑制効果も踏まえてミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 (MRA) が有望であること、を教えていただきました。後半では多職種ハートチームでの疾病管理の重要性について触れられるとともに、高齢者心房細動治療における注意点 (フレイル併存の観点からDOACの選択に関する注意点) についても解説していただきました。特にHFpEFに関しては未だ有効な治療法が見つからない現状の中で、運動療法の有効性とMRAの可能性について教えていただき、大変参考になりました。
以前にも書かせていただきましたが、井澤先生とは高校時代からのクラスメートで大学時代も同じ臨床実習グループのメンバーでした。さらには卒業後の研修病院こそ違ったものの偶然にも循環器内科という同じ専門分野を選ぶことになるなど、切っても切れない関係です。その井澤先生をこうして地元豊橋の講演会にお招きできるのは大変嬉しい限りです。井澤先生の今後の益々の活躍を祈念しております。
なお後半のパネルディスカッションの内容については“その2”で詳しく紹介させていただきます。

高血圧ガイドライン (2)

しばらくご無沙汰してしまい申し訳ありませんでした。今回は以前ご紹介した「高血圧治療ガイドライン2019」(JSH2019) について改めて考えます。JSH2019ではクリニカルクエスチョン(CQ) に対するシステマティックレビュー(SR) を実施し、その推奨文を作成する方式を採用していますが、今回はその中からCQ7の「冠動脈疾患合併高血圧患者の降圧において、拡張期血圧は80mmHg未満を避ける必要があるか?」を取り上げたいと思います。
本文中の解説では、まずシステマティックレビュー・メタ解析の結果から収縮期血圧を130mmHg未満に低下させることの重要性を強調しています (心不全を30%、脳卒中を20%、心筋梗塞や狭心症を10%抑制)。一方で冠動脈への血流は拡張期に維持されるため、降圧により拡張期冠灌流圧が下がると心筋虚血を引き起こし心イベントが逆に増加する (Jカーブ現象) 可能性が懸念されています。実際に幾つかのRCTの後付け解析や観察研究では拡張期血圧が55〜70mmHg未満になると心血管イベントの増加がみられているのですが、これらの結果は前向きに降圧目標をたてて行ったものではないため、そのまま鵜呑みにすることはできません。
そこでJSH2019では拡張期血圧が80mmHgを達成したRCTを抽出してシステマティックレビューを行っていますが、死亡率の低下は認められませんでした (心不全や冠動脈血行再建は有意に減少)。その他、INVEST試験の後付け解析とCREDO-KYOTOレジストリーについても詳細な解析を行った結果、Jカーブ現象の本質は、冠動脈狭窄病変による心筋虚血に加えて、併存する疾患のために ①もともと拡張期血圧が低い、②降圧治療により過剰に血圧が下がりやすい症例では心血管イベントリスクが高い、という「因果の逆転」である可能性が高いという結論に至っています。すなわち拡張期血圧が低いことは心イベントの原因ではなく、心イベントを起こしやすいというマーカーである可能性が高いと言えます。
最終的な結論として、冠動脈疾患を有する高血圧患者さんにはまず130mmHg未満の降圧を優先して行い、その際に拡張期血圧が80mmHg未満に下がってもまず心配はいらないということでしょう。ただし70mmHg未満まで下がる場合は、現時点でエビデンスがないため、その患者さんの持つ病態 (心筋虚血、高度動脈硬化、全身の動脈硬化性疾患、心不全、CKDなど) と併せて慎重に降圧する必要がありそうです。
 
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