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SPRINT試験

今回は、週刊誌でも報道され話題を呼んでいるSPRINT試験について考えてみたいと思います。
SPRINT試験は米国で行われた大規模臨床試験で、50歳以上の高血圧患者を対象に、収縮期血圧140 mmHg未満を目指した標準降圧群と、120 mmHg未満を目指した厳格降圧群に分け、心筋梗塞や脳卒中、心不全、心血管死などの発症に差があるかどうかを見たものです。その結果は、なんと厳格降圧群において心血管イベントの発生が25%低下し、総死亡も27%低下するという衝撃的なものでした。
この結果を受けて複数の週刊誌に「血圧を120以下に下げろ」などの見出しが躍り、現在の降圧目標値140/90 mmHgがさらに下がる可能性についても言及していました。中には「製薬メーカーの策略ではないか」なんて記事までありました(確かに降圧目標が下がれば降圧薬は売れますね)。私もすでに数名の患者さんから質問を受けており、世間の注目度がかなり高いことを実感しています。
ではSPRINT試験の結果は、すぐにでも臨床の現場で取り入れるべきものなのでしょうか。ここでは私なりに評価すべき点と注意すべき点に分けて整理してみます。
 
評価すべき点​
・9,000例を超える高血圧患者を対象にしていること。一般に症例数が増えれば信頼性も増しますが、試験を正確に実施することがとても大変になります。その意味でこの試験は重要な意義を持つと言えます。
・米国国立心肺血液研究所(NHLBI)を中心とした公的機関が実施したこと。製薬企業の利害が影響していないため、より信頼性が高いと思われます。
・75歳以上の高齢者でも厳格降圧群が優れていたこと。今までの大規模臨床試験では、特に75歳以上において140/90 mmHg未満に下げることの妥当性は示されていませんでした。
・今まで冠動脈疾患患者や高齢者で懸念されていたJカーブ現象(血圧を下げすぎると逆に死亡率が上がる現象)の存在が否定されたこと。これにより血圧を十分に下げることの妥当性が示されたものと考えます。

注意すべき点
・当たり前ですが、日本人を対象とした試験ではないこと。米国と日本では人種差もありますし、疾病構造も異なります(米国では心筋梗塞が多く、日本では脳卒中が多いことなど)。結果をそのまま日本人に当てはめてよいかどうかの検討が必要だと思います。
・すでに冠動脈疾患や腎臓病を合併しており、心血管病のリスクが高い症例が対象であること。すべての高血圧患者さんに当てはまる結果ではないと考えます。
・一方で、対象から糖尿病や脳卒中の既往がある症例は除外されていること。ということは、SPRINT試験の結果を糖尿病や脳卒中を合併している高血圧患者さんにそのまま当てはめることはできません。
・血圧測定が通常の診察室で行われている方法と異なること。詳細は省略しますが、白衣高血圧が可能な限り除外されているため、どちらかというと家庭血圧での血圧値に近いと思われます。
・厳格降圧群では心不全が著明に減少しており、全体の結果に影響を与えていること。SPRINT試験では、米国のガイドラインに従い降圧利尿薬を優先的にしたため心不全が抑制されたと思われますが、日本では必ずしも降圧利尿薬が第一選択薬として使用されていません。
・低血圧や失神、電解質異常、急性腎障害などの有害事象が厳格降圧群で多かったこと。これも降圧利尿薬の使用頻度が高かったことと関連している可能性があります。  

注意すべき点が若干多くなってしまいましたが、結論を言うと、SPRINT試験の結果を受けて慌てて治療目標を下げなくても良さそうです。ちなみに日本高血圧学会やJ CLEAR(臨床研究適正評価教育機構)からも同様の見解が出ています。これからサブ解析の結果も出てくると思いますし、詳細が判明してから日本の高血圧治療の現場で本当に適用できるどうか判断しても遅くはないと思います。我々が今出来ることは、一人一人の患者さんの特徴を理解し、それぞれに応じた目標値を設定した降圧治療を行うことだと言えるでしょう。
 
*薬剤や医療器具等の安全性、有効性などを確認するために、治療を兼ねて行われる試験(研究)のこと

SMART療法

11/12 (木) の豊橋内科医会は、「気管支喘息治療におけるSMART療法の有用性」という演題名で、東京女子医科大学・内科学第一講座の玉置淳教授にご講演を賜りました。玉置先生は喘息やCOPD治療の第一人者で、非専門医である我々かかりつけ医にもSMART療法が理解できるよう、わかりやすく解説していただきました。
現在の気管支喘息治療は、吸入ステロイド (ICS) もしくはICS/長時間作用型気管支拡張剤 (LABA) の配合剤が標準治療薬として広く使用されています。その結果、気管支喘息のコントロールは以前に比べて著しく改善したのですが、それでも発作時には短時間作用型の気管支拡張剤 (SABA) を別に吸入する必要があります。つまり患者さんは、普段使用する吸入薬 (controller) と発作時に使用する吸入薬 (reliever) の二つを使い分ける必要があるわけです。
しかしSMART療法は、ブデソニド/ホルモテロール配合剤 (ICS/LABA配合剤) を普段の治療だけでなく、発作時にも使用する治療法です。これによって患者さんはSABAを別途持参する必要がなくなります。さらにSMART療法は、発作時にSABAを使用する今までの標準治療に比べて、発作が増悪する回数を減らすことや、患者さんのQOLを改善させることなどが報告されており、非常に有用な治療法であると言えるでしょう。
ただしSMART療法は、患者さん自身で吸入の回数を調整する必要があるため、患者さんの深い理解が必要です。そうでないと吸入回数がいたずらに増えてしまったり、逆に定期の吸入をせずに頓用の吸入だけになってしまったりしかねません。我々医療者の十分な吸入指導と患者さんの深い理解が、SMART療法という新しい喘息治療法の成功の鍵となりそうです。

豊橋内科医会

10/22 (木) の豊橋内科医会研修会は、「糖尿病患者の感染管理」という演題名で、名古屋大学臨床感染統御学分野教授の八木哲也先生からご講演を賜りました。最近、新規糖尿病治療薬の登場や、それら新薬に関する大規模臨床試験の発表が続いたこともあり、糖尿病に関する研究会・講演会が非常に多くなっています。しかし今回の講演は、感染症の予防・管理の観点から糖尿病をみるという他の講演とは一線を画する内容であり、非常に興味深いものでした。
講演では、糖尿病患者さんの免疫能(好中球機能や液性免疫・細胞性免疫機能)がどうなっているのかという基礎的な内容から、実際に糖尿病患者さんが感染症を起こすリスクがどのくらい高いのか、感染症を起こした場合の死亡リスクがどの程度上昇するのかといった統計学的な内容、さらには糖尿病患者さんで注意すべき感染症とその感染管理といった実践的な内容まで、幅広く解説していただきました。中でも、血糖値が18mg/dl上昇すると感染症のリスクが6〜10%上昇することや、外科手術時に血糖値が200mg/dlを超えると術後の感染症リスクが上昇するため、200mg/dl未満を目標にコントロールする必要があること、が特に印象に残りました。幸い糖尿患者さんでも、ワクチンに対する免疫反応は正常に保たれているようなので、インフルエンザや肺炎球菌による肺炎など、ワクチンで予防できる疾患は積極的に予防することの重要性を再認識しました。
八木先生は大学の1学年先輩で学生時代から面識があったこともあり、懇親会の場でも、糖尿病患者さんが感染症を起こした場合の抗菌薬の使用方法についてアドバイスしていただきました。八木先生、貴重なご講演本当にありがとうございました。

東三学術講演会

9/30 (水) には東三学術講演会が行われました。今回の講演会は、過去2回行われた「糖尿病勉強会」の第三回にあたるもので、テーマは「インスリンBOT療法」でした。BOTとは Basal Supported Oral Therapy の略で、今服用している飲み薬を続けながら「持効型」と呼ばれる、効果が長く続くインスリンを1日1回だけ注射する方法です。これまでのインスリン治療は、1日に3〜4回自己注射を行う必要があり、患者さんにとって大きな負担となっていましたが、BOTでは注射の回数が1日1回で済むため患者さんの負担も少なく、インスリン治療を始めやすいという利点があります。またBOTは外来で開始することが可能であるため、患者さんにとっても、また我々かかりつけ医にとっても、インスリン治療に対するハードルが随分下がったと思います。
今回はまず基調講演として、杢野医院の杢野武彦先生から「外来でのインスリン導入 〜開業医でのBOT療法の実際〜」という演題名で講演していただきました。BOTの理論と実践について専門医の立場から、我々かかりつけ医に対してわかりやすく解説していただきました。
基調講演後は、実際にBOTを行った症例に関する報告が2題ありましたが、1題は私が「BOTでは血糖コントロールが困難であった一例」という演題名で発表させていただきました。今回は、BOT療法を行う上での注意点や問題点を会場全体で共有できたらと考え、あえてコントロールに難渋した症例を紹介しました。
もう1題は光生会病院副院長の山口俊介先生より、「高齢CKD症例のインスリンステップダウン」という演題名で、頻回のインスリン注射をBOTに代えて逆にコントロールが改善した症例を報告していただきました。こちらは高齢者、CKD (慢性腎臓病) という2つの問題点を持つ患者さんに対して、BOTが1つの解決策になり得ることを示していただきました。
2題の症例報告後は、期待通り (?) 専門医の先生方から様々なご意見やアドバイスが出されました。BOTの利点と問題点の両者を議論することで理解も一層深まった感があり、全体としてバランスのとれたよい研究会になったのではないかと思っています。

抗血栓療法

9月に入って急に研究会が増えてきました。先週は実に月曜日〜土曜日まで6日連日で研究会・講習会の予定がありました。さすがに全て参加することは出来ず4回の出席に留まりましたが、それでも連日の研究会参加は結構きついです。
その中で、9/8 (火) には「抗血栓療法の現状と課題 〜薬剤起因性消化管傷害を含めて〜」という演題名で、名古屋大学循環器内科講師の石井秀樹先生にご講演を賜りました。
ご講演内容は、まず虚血性心疾患に対する抗血栓薬の必要性から始まり、ステント治療時になぜ抗血小板薬の2剤併用療法 (DAPT) が必要かを、わかりやすく解説していただきました。DAPTの期間を今後どうするか(現行ガイドラインでは最低12ヶ月のDAPT期間が推奨されています)については様々な議論があり、まだ定まっていないのが現状ですが、ご講演内容から全ての患者さんに一律のDAPT期間を求めるのではなく、出血のリスクと血栓予防のベネフィットを考慮して、個別に決めるのがよいのではないかと感じました。
続いて石井先生は、抗血栓薬による消化管出血のリスクについて解説され、特に消化管出血を起こした虚血性心疾患患者さんは予後が悪いことを教えていただきました。これは、消化管出血を起こすと一時的に抗血栓薬を中止せざるを得なくなり、その結果ステント血栓症を含めた虚血性イベントが増えることが最も大きな理由のようです。そのためにも消化管出血は予防する必要があるのですが、石井先生はプロトンポンプ阻害薬 (PPI) の有用性に言及され、標準用量のPPIを併用すれば、かなり消化管出血は減らせるとのことでした。
最後に石井先生は、抗血栓薬に関する最近の話題として新規抗血小板薬および抗血小板薬の代謝酵素であるCYP2C19の遺伝子多型について解説されました。今までの抗血小板薬は、患者さんの持つ遺伝子の型によって効果に差が出る可能性があるのですが、新しい抗血小板薬では遺伝子の型の影響を受けにくく、安定した効果が望めるとのことでした。
最後のディスカッションでは、医療者間の連携について話が及びました。循環器専門医とかかりつけ医の情報共有がしっかりされることで、適切な抗血栓療法が行えますし、循環器内科医と消化器内科医が連携を密に行うことで、消化管出血の再発を防げる可能性も高まると思います。
今回のご講演内容は、自分の抗血栓療法に対する知識の再確認とブラッシュアップに大変役立つ内容でした。石井先生、どうもありがとうございました。
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