高血圧や糖尿病の治療なら豊橋市の松井医院へ

6/28 (水)には東三学術講演会が開催されました。今回の講演会では、心不全をテーマとして一般講演と特別講演の2演題が企画されていました。私は一般講演の座長を仰せつかったのですが、豊橋ハートセンター慢性心不全認定看護師の五十嵐睦美先生から「心不全増悪を繰り返す老老介護患者の在宅療養を可能にした支援」という演題名でご講演をいただきました。豊橋ハートセンターでは、心不全チームという多職種からなるチームを結成して慢性心不全患者さんの治療・支援にあたっていることを以前にも紹介しましたが、五十嵐先生は兵庫県まで通って「慢性心不全認定看護師」という専門資格を取得され、現在心不全チームの中心となって活躍されています。今回は、入退院を繰り返していた患者さんに対してご家族や訪問看護師・介護士らと連絡を密に取り合い、体重のセルフモニタリングや塩分の制限などを進めることによって再入院を予防できた症例を提示していただき、きめの細かい指導や多職種との連携が重要であることを再認識させていただきました。
特別講演では「慢性心不全の管理にトルバプタンができること」という演題名で、安城更生病院循環器内科部長の植村祐介先生からご講演をいただきました。植村先生は自院のデータを用いながら、慢性心不全は予後の悪い疾患であること、一旦入院するとADL (日常生活動作) がかなり低下すること、再入院や死亡の予測因子としてeGFR (腎機能の指標) や血清アルブミン値 (栄養状態の指標) が挙げられることなどを示されました。また心不全治療ではうっ血を改善するために利尿剤を使用することが多いのですが、利尿剤が効きにくい (利尿剤抵抗性) 場合の原因としてやはりCKD (慢性腎臓病) や低アルブミン血症、低灌流(心機能低下) の存在があることを解説されました。さらに、新規心不全治療薬 (利尿薬) であるトルバプタンの有効性について概説されるとともに、トルバプタンの実際の開始方法、使用する際の注意点 (高Na血症の危険性が指摘されています)、慢性期の使用法についてなど、多岐にわたって詳しく説明していただきました。私自身としては、かなり腎機能が低下した状態 (eGFR 20台) でもトルバプタンが有効であることにかなり驚きを覚えました。残念ながらトルバプタンは処方を開始する際に一旦入院を必要とするため、我々かかりつけ医が最初に処方することは出来ませんが、今後病診連携によりトルバプタンを内服中の患者さんが紹介されてくることも想定されます。非専門医が安全に使用を続けるためには、トルバプタン使用患者のための連携パスの作成なども必要ではないかと感じながら拝聴しました。
実は、植村先生は私がまだ名古屋大学医学部循環器内科に在籍していた当時の学生さんで、私が医局長をしていた関係もあり、彼に卒業後の研修先についてアドバイスをしたというエピソードがあります。そんな彼が循環器内科を選んでくれて、さらには第一線で活躍されていることを大変うれしく思うとともに、時の流れを感じずにはいられませんでした。五十嵐先生と植村先生の今後の益々のご活躍を祈念し、この稿を終えたいと思います。

5/31 (水) には東三学術講演会が行われました。今回の講演会は「糖尿病勉強会」の第9回にあたるもので、テーマは「シックデイ」でした。シックデイという言葉は知っていても、具体的にどのような状況をシックデイと呼ぶのか、あるいはシックデイの際にどのように対応すべきかを的確に答えられる非専門医は少ないのではないかと思います。今回のプログラムは、15〜20分程度の演題2題に加えてパネルディスカッション (症例提示2例と質疑応答) を行うことで、シックデイに対する理解を深めようとするものでした。
まず「演題1」は、豊橋市民病院の山守先生から「シックデイ管理の基本」というテーマでご講演をいただきました。山守先生は、我々非専門医でも理解できるように、「シックデイとは」という定義から始めて「なぜ高血糖に傾くか」や「低血糖に傾くこともある」、「食事量摂取量減少の悪影響」などについてわかりやすく解説していただきました。後半は「シックデイの食事摂取」や「インスリンの調整」、「内服薬の用量調整」、「入院治療の適応」など具体的な対応方法も教えていただきました。個人的には、38度以上の発熱時にはインスリン量を5割増しにすることや、食事量が安定していないうちは食後打ちで構わないことなど、特にインスリンの調整に関する内容が大変勉強になりました。
続いて「演題2」では、杢野医院の杢野先生から「シックデイを知ってもらえるために・・・パンフレットによる啓発を考える」というテーマでご講演をいただきました。現在種々の製薬メーカーが糖尿病に関するパンフレットを作成していますが、シックデイに関するものも10種類近くあることを紹介していただきました。また杢野先生は「シックデイについて患者さんに知ってもらいたいポイント」として、① 体調不良時に注意する、② 血糖コントロールが良くても起こりうる、③ 急速に症状が悪化することもある、④ 症状のこまめなチェックが必要、⑤ 早めに主治医・医療機関に連絡をとる、の5点を挙げられました。さらに「シックデイ時に患者さん自身で行う対応」についても、① 保温・安静、② 水分・ミネラル、糖質の補給 (スープ、ソフトドリンク類など)、③ セルフチェック (検温・血圧・血糖値・食事量など)、④ 医療機関との連絡、の4点を挙げられました。こういった知識を患者さんに知ってもらうためには、普段 (体調が良いとき) から我々医療者が積極的に啓蒙を行って行くことが重要だと強く感じました。
最後にパネルディスカッションとして、私 (松井) と光生会病院の山口先生から症例提示を行いました。私の発表は「自宅で転倒後に嘔気・嘔吐が出現し、インスリンを必要とした1症例」で、入院が必要か否か、インスリンの内容と投与量をどうするか、悩みながら行った経験について紹介させていただきました。その後の質疑応答で専門医の先生方から様々なご意見をいただきましたので、私自身大変勉強になりましたし、この発表が参加された先生方のご参考になれば幸いです。
今回の「糖尿病勉強会」も大変盛況で、70名を超える出席がありました。今後もかかりつけ医にとって有益な内容を提供できるよう、世話人の一人として頑張りたいと思います。

5/25 (木) に、第7回豊橋ライブ OMT (Optimal Medical Therapy) コースが開催され、今年も徳島大学循環器内科 佐田政隆教授と一緒にコース世話人を務めさせていただきました。豊橋内科医会との共催で開催されるようになってから3年目の今年は、50名近いかかりつけ医の先生方に参加していただき、過去最多の参加人数となりました。
まず第一部では「心血管イベント抑制を目指した糖尿病最新治療と注意点」という演題名で、高槻赤十字病院 糖尿病・内分泌・生活習慣病科部長の金子至寿佳先生にご講演を賜りました。金子先生には3年前の豊橋ライブでもご講演いただいたのですが、その際の明快ではぎれのよい講演が大変好評だったため、今回もお願いすることになりました。先生は、低血糖がなくかつ食後高血糖と体重増加をできるだけ少なくして血糖コントロールを行うこと、即ち質の良いHbA1cを目指すことが重要であると強調されました。話題のEMPA-REG OUTCOME試験やLEADER試験にも言及され、SGLT2阻害薬が心保護作用を有している可能性や、GLP-1誘導体間のエビデンスの違いについて解説していただきました。なお、SGLT2阻害薬の一部では下肢切断のリスクが上昇する可能性があるため、PAD患者に使用する際には十分な注意が必要であることなど、利点だけでなく注意点も教えていただき、大変内容の濃い45分間でした。
続いて第二部は「深部静脈血栓症の診断と治療」という演題名で、岐阜ハートセンター形成外科部長の菰田拓之先生にご講演を賜りました。菰田先生はこの4月に岐阜ハートセンターに赴任されたばかりですが、この分野のスペシャリストとして大変ご高名な方で、まさにこのテーマにふさわしい人選ではないかと思います。先生はまず基礎知識として静脈還流や血栓形成について概説され、その後でDVTの症状や蜂窩織炎などとの鑑別、治療法について教えていただきました。そして残りの時間で、今回のメインイベントである「下肢静脈エコー デモンストレーション」を行っていただきました。こういった企画は通常の内科医会では難しいため、まさに豊橋ライブならではの企画だったと思います。会場の前面にベッドとエコー装置 (今回はGEさんにご協力いただきました) を置き、菰田先生の手元と実際のエコー画像を同時にスクリーンに投影することで、全ての先生方にその手技を見ていただくことが出来ました。我々かかりつけ医が下肢静脈エコーの実技を見ることは非常に稀ですので、先生方の日常臨床に少しでもお役に立てば幸いです。
おかげさまで今回のOMTコースも盛況のうちに会を終えることができました。ご講演いただいた金子先生、菰田先生、世話人をお引き受けいただいた佐田先生、ご参加いただいた先生方、そしてコースの運営にご協力いただいたスタッフの方々、本当にありがとうございました。