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第6回豊橋ライブOMTコース

5/26 (木) に、第6回豊橋ライブ OMT (Optimal Medical Therapy) コースが開催され、今年も徳島大学循環器内科 佐田政隆教授と一緒にコース世話人を務めさせてさせていただきました。OMTコースは昨年同様豊橋内科医会との共催の形で開催され、かかりつけ医の先生方にも参加していただけるように配慮しました。
実は昨年のOMTコース終了後に、参加していただいたかかりつけ医の先生方を対象に、今後どのようなテーマの講演を聞きたいかのアンケートを行いました。その結果、特に多かったのが ①心不全の治療・管理、②抗不整脈薬の使用方法、③抗血小板薬と抗凝固薬の併用法、④アブレーションの適応・管理であり、今年はその中から①と③を選ばせていただきました。
第一部の心不全の治療・管理では、「心不全のトータルケア」という演題名で、豊橋ハートセンター循環器内科の吉本大祐先生にご講演をお願いしました。人口の高齢化に伴い、心不全患者は2030年には130万人まで増加すると言われており、対応が急がれる疾患の一つです。近年、豊橋ハートセンターでは心不全治療にも力を入れており、昨年からは心不全チームを結成して多職種 (医師、看護師、薬剤師、理学療法士等) での包括ケアを行っているそうです。吉川先生は、特にチームとして心不全を管理することの必要性や、心臓リハビリテーションの重要性、さらには栄養状態と心不全の関連について解説されました。今後は心不全患者さんの病診連携にも力を入れたいとのことですので、我々かかりつけ医側も積極的に患者さんの紹介・受け入れを行っていきたいと思います。
第二部の抗血小板薬と抗凝固薬の併用については、「NOACは冠動脈イベントを抑制するか?」という演題名で、九州大学病院循環器内科講師の的場哲哉先生にご講演いただきました。心房細動を持つ患者さんは、脳卒中予防のため抗凝固薬の内服が必要となる場合が多いのですが、もし虚血性心疾患(狭心症や心筋梗塞など)を合併すると、さらに抗血小板薬の追加内服が必要となります。的場先生は、過去の大規模臨床試験の結果から、抗凝固薬 (主にワルファリン) 単剤に比べて抗血小板薬1剤の追加で約2倍、抗血小板薬2剤の追加 (DAPT: Dual AntiPlatelet Therapy) で約3倍に出血イベントが増加することを教えていただきました。さらに先生は2014年に出されたヨーロッパ心臓病学会の合同文書にも触れられ、PCI後6ヶ月で抗血小板薬を2剤から1剤に減量し、さらにPCI後1年で抗凝固薬単剤 (ワルファリンあるいはNOAC) とするように推奨していることを解説されました。ヨーロッパに限らず、最近ではDAPTの期間をなるべく短縮し、抗凝固薬単剤でフォローしようとする方向のようです。ただし、すでにワルファリンに関しては冠動脈イベントの抑制効果が証明されていますが、NOACでは動物実験での動脈血栓を抑制するという報告があるものの、大規模臨床試験での結果が十分とは言えない状況です。現在NOACを使用した大規模臨床試験が複数進行中だそうですので、これらで良好な結果が得られれば、今後ワルファリンよりもNOACが推奨されるようになる可能性が高いと思われます。
今年のOMTコースも参加人数が40名を超え、盛況の中でコースを終えることができました。講師の先生方、ご参加いただいた先生方、そしてコースの運営にご協力いただいたスタッフの方々、本当にありがとうございました。

豊橋内科医会研修会

4/28 (木) の豊橋内科医会研修会は、「日常診療に潜む下垂体疾患」という演題名で、名古屋大学大学院医学系研究科 糖尿病・内分泌内科教授の有馬寛先生にご講演を賜りました。一口に下垂体疾患といっても、下垂体前葉から分泌されるホルモン (ACTH、TSH、GH、プロラクチンなど) と、下垂体後葉から分泌されるホルモン (ADH、オキシトシン) のそれぞれに異常をきたす疾患があるわけですから、大変複雑です。有馬先生には、それらの中の代表的な疾患について、症例を交えてわかりやすく解説していただきました。
まずGH (成長ホルモン) による異常として、先端巨大症について解説していただいたのですが、心臓の機能が低下して心不全や不整脈を繰り返していた患者さんが、先端巨大症の診断を受け治療を開始したところ、心機能が著明に改善したという症例は、大変興味深く拝聴しました。心筋の肥大化や間質の繊維化があっても、ある程度までなら改善するということでしょう。先端巨大症は、糖尿病や高血圧、脂質異常症、睡眠時無呼吸症候群との合併も多いとのことですので、鑑別すべき疾患の一つとして、その特徴的な顔貌とともに頭の中に入れておくべきだと感じました。
さらに先生は、ACTHの異常としてのクッシング病や、ADH (抗利尿ホルモン:バソプレッシン) の異常としての中枢性尿崩症やSIADH (抗利尿ホルモン不適合分泌症候群) についても解説されました。その際に低ナトリウム血症について話があったのですが、余談として、マラソン時にも水分の過剰摂取による低ナトリウム血症が起きることがあると教えていただきました。我々はマラソンというと、脱水による体調不良や熱中症が真っ先に頭に浮かびますが、ある研究によると、マラソンをゴールした後に、スタート前に比べて3〜5kg体重が増加している人が以外に多いそうです。そういった際に、極端な低ナトリウム血症になっている場合があるのですが、命に関わるような危険な状況に陥ることもあるそうです。必要以上の水分摂取は、たとえそれがスポーツ飲料であっても低ナトリウム血症をきたすことがある (スポーツ飲料ではナトリウム含有量が足りないということでしょう) ことを覚えておく必要があり、我々も市民ランナーに対して注意喚起をしていく必要がありそうです。
有馬先生は大学の1年先輩で、大学病院でも数年間ご一緒させていただきました。講演の後にはご挨拶や質問もできて、大変有意義な講演会でした。有馬先生、ありがとうございました。

第80会日本循環器学会

3/20 (日) は日本循環器学会学術集会に出席してきました。今年は「日本の循環器病学の過去・現在・未来 ―東日本大震災復興5周年―」をテーマに仙台で開催されたのですが、仙台市内の宿泊先を確保できず、やむを得ず 3/19 (土) に東京で一泊し、翌朝の新幹線で仙台に向かいました。そのため午前・午後のセッションのそれぞれ一部しか参加することが出来ませんでしたが、それでも心臓リハビリテーションに関するセッションとB型大動脈解離の治療に関するセッション、さらには教育セッションIII「我が国における心臓移植」を聴講することが出来ました。いずれもかかりつけ医が行う日常診療からはややかけ離れた内容でしたが、日頃は聞くことができないような最先端の話題が聞けるのも学会の楽しみのひとつと言えます。もちろん今回得られた知識が、いずれ病診連携(病院と診療所の連携)や患者さんからの相談に活かす事ができればいいなと考えています。
来年の学術集会は金沢で行われる予定です。また宿泊先の確保に苦労しそうですが、何とか参加したいものです。

HONEST Study

2/16 (火) に、Toyohashi Heart A to Z 学術講演会という循環器関連の研究会が開催されました。特別講演では、「心原性脳塞栓症の治療と予防 −NOACの活用−」という演題名で、熊本市立熊本病院 首席診療部長・神経内科部長の橋本洋一郎先生にご講演を頂いたのですが、私もその前座として20分ほど話をさせていただきました。私の講演は「HONEST Studyから得られた知見 〜家庭血圧測定の重要性〜」という演題名で、自治医大の苅尾教授らが中心となって行ったHONESTという大規模試験の紹介でした。HONEST Studyは、オルメサルタンという降圧剤を基礎治療とした高血圧患者さん約20,000例を対象とした大規模前向き観察研究です。Studyの主な解析結果はすでに2014年のHypertension誌に掲載されていますが、昨今SPRINT試験の結果を受けて、どこまで血圧を下げれば良いかという議論が再度活発になっている情勢を考え、皆さんの参考になればと思ってご紹介した次第です。
HONEST Studyの主な目的は、家庭血圧や診察室血圧と心血管系イベント (脳卒中や心筋梗塞など) の関連について検討することです。HONEST Studyは観察研究ですので、SPRINT試験のような降圧目標の設定もありませんし、他のランダム化比較試験 (RCT) のような対照群の設定や降圧剤内服の規定もありません。ですから、我々が普段診察室で行っているありのままの降圧治療が反映されていると考えられます。もちろんエビデンスの質という点ではRCTに劣りますが、20,000例を超える症例を集めた点、治療中の家庭血圧と心血管系イベントとの関連を見た点からも非常に興味深い研究と言えるでしょう。
結果を簡単に紹介しますと、降圧薬治療中の早朝家庭血圧が125mmHg未満の群と比べて、145mmHg以上155mmHg未満の群 (ハザード比1.83) および155mmHg以上の群 (ハザード比5.03) では心血管系イベントの発生率が有意に高値でした。またスプライン回帰分析という手法を用いると、早朝家庭血圧では124mmHgで最も心血管系イベントのリスクが低くなり、144mmHgを超えるとイベントのリスクが有意に高くなることがわかりました。
さらに、診察室血圧のコントロールが良好 (130mmHg未満) であっても、早朝家庭血圧のコントロールが悪い場合 (145mmHg以上) は、イベントの発生率が有意に高く (ハザード比2.47) 、逆に診察室血圧のコントロールが不良 (150mmHg以上) であっても、早朝家庭血圧のコントロールが良い場合 (125mmHg未満) では発生率は高くない (ハザード比0.87) ことがわかりました。
以上から論文では、診察室血圧がコントロール良好であっても、早朝家庭血圧を145mmHg未満にコントロールすることが心血管系イベントのリスクを抑制するために重要であり、実臨床における家庭血圧の重要性を裏付けるものであると述べています。なお論文内の記述はありませんでしたが、苅尾教授に直接お聞きしたところ、早朝家庭血圧が100mmHg程度まで下がってもイベントリスクは増えなかった (Jカーブ現象は認められなかった) とのことです。皆さんの今後の降圧治療の参考になれば幸いです。

東三学術講演会

1/20 (水) の東三学術講演会は、「心不全の予防における降圧の重要性 −SPRINT、EMPA-REG OUTCOMEを踏まえて−」という演題名で、東京都健康長寿医療センター副院長の原田和昌先生にご講演を賜りました。
原田先生は、まず「心不全パンデミック」という言葉を用いて、これから超高齢化社会を迎えるにあたって、特に高齢者の心不全が爆発的に増加する可能性があることを指摘されました。このテーマは、昨年日経メディカルという医学雑誌の特集記事にもなっていましたので、ご存知の方もいらっしゃるかと思います。先生は、高齢者の心不全の場合、単に心臓疾患としてだけではなく多臓器の老化という観点からも捉える必要があり、その中でも腎機能や栄養状態が患者さんの予後を規定する因子として重要であることを強調されました。また、かくれ心不全を早期に発見するためには、スクリーニング検査としてBNPが有用であることも教えていただきました。
そして、心不全を予防するためには降圧が最も重要であることを、ご自身の施設のデータや大規模臨床試験の結果を交えながらわかりやすく解説していただきました。ALLHATやHYVET、ACCORD-BPといった過去の大規模臨床試験から、降圧薬の中でもサイアザイド類似利尿薬 (クロルタリドンやインダパミド) やACE阻害薬の有用性が高いことを説明されるとともに、最近話題となったSPRINTやEMPA-REG OUTCOMEについても言及され、両試験とも使用した薬剤の降圧利尿効果 (SPRINTでは主にクロルタリドンの降圧利尿効果、EMPA-REG OUTCOMEではSGLT2阻害薬エンパグリフロジンが持つ利尿効果) が良好な結果をもたらしたのではないかと考察されました。
前回の「Doctor’s Topics」でも書いたように、SPRINT試験についてはまだ不明な点も残されており、今後のサブ解析結果が待たれるところですが、いずれの試験も薬剤の使用によって心不全の発症が有意に抑制され、その結果心血管死や全死亡も有意に減少している点は大変興味深いところです。利尿剤の使用過多による脱水や低血圧、腎機能の悪化には十分に注意する必要がありますが、サイアザイド類似利尿薬という古典的な薬剤の有用性について、今一度考える必要がありそうです。
 
*クロルタリドンは現在日本では使用されていません。
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